Risikostrukturausgleich

Hinter dem Wortungetüm "morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich" (auch: "Morbi-RSA") verbirgt sich ein wesentliches Element der Gesundheitsreform. Denn der Risikostrukturausgleich (RSA) soll den Wettbewerb zwischen gesetzlichen Krankenkassen gerechter machen. Schließlich haben manche Kassen vorwiegend junge, gesunde Mitglieder, die wenig kosten, und andere Kassen eher ältere und behandlungsintensivere Versicherte. 1994 wurde ein erster Risikostrukturausgleich eingeführt, um diese Unterschiede auszugleichen.

Mit Start des Gesundheitsfonds gilt der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich. Der Begriff leitet sich vom lateinischen Wort "morbidus" für "krank" ab und ist ein "epidemiologisches" Krankheitsmaß. Es gibt die Krankheitshäufigkeit bezogen auf eine bestimmte Bevölkerungsgruppe an. Für Versicherte, die zu einer dieser Risikogruppen gehören, erhält eine Kasse mehr Geld aus dem Gesundheitsfonds. Basis der Berechnung sind Erfahrungswerte, die Kassen in der Vergangenheit mit der Behandlung einzelner Bevölkerungsgruppen und bestimmten Krankheiten gemacht haben.

Kritiker haben eine solche Reform schon lange angemahnt. Insbesondere Vertreter von Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK) und einiger Ersatzkassen bezeichneten den früheren RSA als völlig unzureichend.  Denn bei diesen Kassen sind viele Menschen versichert, die ein privates Unternehmen niemals aufnehmen würde: Mitglieder mit eher geringem Einkommen und eher hohem Krankheitsrisiko. So beschwerte sich der Vorstandsvorsitzende der AOK, Hans Jürgen Ahrens: "Heute ist eine Kasse durch Risikoselektion erfolgreicher als durch alle Bemühungen, Patienten wirtschaftlicher gut zu versorgen. Noch immer lohnt die so genannte "Jagd nach gesunden Versicherten".

Mit der Einbeziehung von Krankheitsrisiken in den RSA soll die tatsächliche Lastenverteilung zwischen den Kassen gerechter gestaltet werden. Sie ergänzt die Faktoren, die heute für den RSA zwischen den Kassen berücksichtigt werden. Dazu gehören:

• das Einkommen der Mitglieder (Grundlöhne)
• die Zahl der beitragsfrei mitversicherten Familienangehörigen
• das Geschlecht der Versicherten
• das Alter der Versicherten
• die Tatsache, ob eine Erwerbsminderungsrente bezogen wird.

Seit Einführung des Gesundheitsfonds erhält eine Kasse einen festen Betrag für jeden einzelnen Versicherten, die so genannten Grundpauschale, die sich auf rund 170 Euro im Monat beläuft. Je nach Krankheitsrisiko des Versicherten wird von diesem Wert nach oben oder nach unten abgewichen. Außerdem erhalten die Kassen  auch Mittel für die Deckung durchschnittlicher Verwaltungsausgaben und durchschnittlicher Ausgaben für Satzungs- und Ermessensleistungen. Hierdurch wird die unterschiedliche Finanzkraft der Kassen zu 100 Prozent ausgeglichen. Wie viel die Versicherten einer Kasse tatsächlich verdienen, spielt mit der Einführung des Gesundheitsfonds keine Rolle mehr. Die Politik sieht darin einen Ausdruck der GKV als Solidargemeinschaft aller Versicherten.

Die berücksichtigten Krankenheiten
Das Bundesversicherungsamt hat gemäß § 31 Absatz 4 Satz 1 Risikostruktur-Ausgleichverordnung (RSAV) die nach § 31 Absatz 1 Satz 2 RSAV zu berücksichtigenden Krankheiten festgelegt:

1. HIV/AIDS
2. Sepsis/Schock
3. Nicht virale Meningitis/Enzephalitis
4. Infektionen durch opportunistische Erreger
5. Bösartige Neubildungen der Lippe, der Mundhöhle und des Pharynx
6. Bösartige Neubildungen der Verdauungsorgane
7. Bösartige Neubildungen der Atmungsorgane und sonstiger intrathorakaler Organe
8. Bösartige Neubildungen der Knochen, des Stütz- und Weichteilgewebes
9. Bösartige Neubildungen der Brustdrüse
10. Bösartige Neubildungen der weiblichen Genitalorgane
11. Bösartige Neubildungen der männlichen Genitalorgane
12. Bösartige Neubildungen der Niere, der Harnwege und der Nebenniere
13. Bösartige Neubildungen des Auges, Gehirns und sonstiger Teile des Zentralnervensystems einschließlich Hypo- und Epiphyse
14. Bösartiger Neubildungen sekundärer, nicht näher bezeichneter oder multipler Lokalisation
15. Lymphome und Leukämien
16. Neubildungen unsicheren oder unbekannten Verhaltens
17. Diabetes mellitus
18. Schwerwiegende metabolische oder endokrine Störungen
19. Leberzirrhose (inkl. Komplikationen)
20. Chronische Hepatitis
21. Akute schwere Lebererkrankung
22. Ileus
23. Chronisch entzündliche Darmerkrankung (Morbus Crohn / Colitis ulcerosa)
24. Erkrankungen des Ösophagus (exkl. Ulkus und Blutung)
25. Entzündung / Nekrose von Knochen / Gelenken / Muskeln
26. Rheumatoide Arthritis und entzündliche Bindegewebskrankheiten
27. Spinalkanalstenose
28. Osteoarthrose der großen Gelenke
29. Osteoporose und Folgeerkrankungen
30. Schwerwiegende Erkrankungen der Blutbildung und Blutgerinnung
31. Agranulozytose, septische Granulomatose, andere näher bezeichnete Erkrankungen der weissen Blutkörperchen
32. Disseminierte intravasale Gerinnung und sonstige Koagulopathien
33. Purpura / Thrombozytenfunktionsstörungen / Blutungsneigung
34. Delir und Enzephalopathie
35. Demenz
36. Schwerwiegender Alkohol- und Drogen-Missbrauch
37. Psychotische Störungen und Persönlichkeitsstörungen 
38. Depression
39. Bipolare affektive Störungen
40. Anorexia nervosa und Bulimia nervosa
41. Aufmerksamkeitsstörung / attention deficit disorder / andere hyperkinetische Störungen
42. Ausgeprägte schwere Lähmungen
43. Erkrankungen/Verletzungen des Rückenmarks
44. Muskeldystrophie
45. Periphere Neuropathie / Myopathe
46. Entzündlich / toxische Neuropathie
47. Multiple Sklerose
48. Morbus Parkinson und andere Basalganglienerkrankungen
49. Epilepsie
50. Koma, Hirnödem, hypoxischer Hirnschaden
51. Sekundärer Parkinsonismus und andere extrapyramidale Bewegungsstörungen
52. Herzinsuffizienz
53. Akutes Lungenödem und respiratorische Insuffizienz
54. Hypertensive Herz- / Nierenerkrankung / Enzephalopathie
55. Ischämische Herzkrankheit
56. Erkrankungen der Herzklappen
57. Angeborene schwere Herzfehler
58. Hypertonie
59. Vorhofarrhythmie
60. Ventrikuläre Tachykardie
61. Schlaganfall und Komplikationen
62. Atherosklerose, periphere Gefäßerkrankung
63. Arterielles Aneurysma (exkl. d. Aorta)
64. Mukoviszidose
65. Emphysem / Chronische obstruktive Bronchitis
66. Asthma bronchiale
67. Postinflammatorische und interstitielle Lungenfibrose
68. Pneumonie
69. Niereninsuffizienz
70. Nephritis
71. Neurogene Blase
72. Bestehende Schwangerschaft (einschl. Komplikationen)
73. Hautulkus, exkl. Dekubitalulzera
74. Schwerwiegende bakterielle Hautinfektionen
75. Wirbelkörperfraktur (ohne Schädigung des Rückenmarks)
76. Luxation des Hüftgelenks
77. Traumatische Amputation einer Extremität
78. Schwerwiegende Komplikationen bei Patienten während chirurgischer oder medizinischer Behandlung
79. Blutung / Hämatom / Serom als Komplikation nach einem Eingriff
80. Status nach Organtransplantation (inkl. Komplikationen)
    
    

Weitere Informationen:

Festlegung der im morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich zu berücksichtigenden Krankheiten durch das Bundesversicherungsamt. Mitteilung des Bundesversicherungsamts zur Entscheidung über den Morbi-RSA.

Dokumentation der Berechnungsschritte. Mitteilung des Bundesversicherungsamts zur Entscheidung über den Morbi-RSA.

Berechnungsergebnisse. Mitteilung des Bundesversicherungsamts zur Entscheidung über den Morbi-RSA.

Auswahl der Krankheiten für den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich, Gutachten des wissenschaftlichen Beirats beim Bundesversicherungsamt

Die Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs ab dem Jahr 2009, Analyse von Prof. Dr. Jürgen Wasem für das Wissenschaftliche Institut der AOK

Der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich, Hintergrundinformation zur Entwicklung des Risikostrukturausgleichs von Dr. Klaus Jacobs und Sabine Schulze für das Wissenschaftliche Institut der AOK

Der Risikostrukturausgleich auf dem Weg zur direkten Morbiditätsorientierung, Analyse von Dr. Dirk Göpffahrt für das Wissenschaftliche Institut der AOK